Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dalam proses perawatan pasien. Pengkajian yang cermat dan sistematis akan memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan intervensi dan merawat pasien secara efektif. Berikut adalah contoh pengkajian keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Pengkajian Identitas Pasien
- Nama lengkap pasien
- Umur pasien
- Jenis kelamin pasien
- Alamat pasien
- Agama pasien
- Status perkawinan pasien
2. Pengkajian Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit pasien sebelumnya
- Riwayat penyakit dalam keluarga
- Riwayat gangguan kejiwaan atau psikososial
- Riwayat alergi
- Riwayat pengobatan dan terapi yang pernah diterima
3. Pengkajian Kondisi Fisik
- Tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, pernapasan)
- Tinggi dan berat badan pasien
- Kondisi nutrisi (asupan makanan, pola makan, kebiasaan minum)
- Kulit (warna, kelembapan, integritas, warme tangan dan kaki)
- Sistem pernapasan (pernafasan, suara nafas, adanya batuk atau sesak)
- Sistem kardiovaskular (nadi, denyut jantung, suara jantung)
- Sistem pencernaan (mual, muntah, pola buang air besar, rasa nyeri)
- Sistem saraf (kesadaran, kelemahan otot, sensasi)
4. Pengkajian Fungsi Psikososial
- Keadaan kognitif dan orientasi pasien
- Tingkat kesadaran pasien (misalnya, skala Glasgow Coma)
- Tingkat aktivitas pasien (misalnya, tingkat mobilitas, kemampuan ADL)
- Tingkat sepenuhnya atau sebagian kesedaran pasien terhadap situasi dan kondisi dirinya
- Dukungan sosial yang tersedia bagi pasien
- Keadaan emosional dan mental pasien
- Kebutuhan spiritual dan keagamaan pasien
5. Pengkajian Pola Perilaku
- Sifat kepribadian dan sikap pasien
- Kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan perawatan
- Pola tidur pasien
- Pola makan dan minum pasien
- Kebiasaan merokok atau konsumsi alkohol pasien
- Perilaku pasien dalam mengatasi stress atau masalah
- Penggunaan obat-obatan lain yang tidak diresepkan oleh dokter
6. Pengkajian Lingkungan dan Dukungan Keluarga
- Kondisi ruangan tempat tinggal pasien
- Kebersihan dan sanitasi rumah pasien
- Dukungan keluarga terhadap pasien
- Pekerjaan dan kondisi sosial ekonomi pasien
- Aksesibilitas fasilitas kesehatan dan transportasi
Pengkajian keperawatan yang matang dan cermat akan memberikan gambaran yang jelas tentang status kesehatan pasien. Hal ini akan memudahkan perawat dalam merencanakan dan memberikan perawatan yang spesifik dengan mempertimbangkan kebutuhan dan karakteristik pasien secara individu.
